Тавистокская модель подготовки детских психоаналитических психотерапевтов

В нашей обучающей программе Ассоциации детского психоанализа мы продолжаем идеи и практические наработки, заложенные и развивающиеся в знаменитой Тавистокской клинике — организации с огромными традициями подготовки детских психоаналитических психотерапевтов.

Так называемая «Тавистокская модель» — это система организационных и содержательных приемов, позволяющая приобрести и теоретическую подготовку, и практические навыки, и личностное развитие, необходимое для становления специалиста для аналитической работы с детьми, подростками и молодыми людьми.

Сегодня АДП передаёт знания, полученные членами нашей ассоциации от преподавателей из Тавистока, опираясь на их наставничество и методическое руководство,  и предлагает собственную программу обучения детских психоаналитических психотерапевтов в Москве. Она построена на тех же принципах, на той же модели. В этой статье мы опишем ключевые составляющие Тавистокской модели.

Немного истории

Тавистокский курс обучения детской психотерапии зародился в 1948 в Тавистокской клинике под руководством Джона Боулби, известного исследователя проблем привязанности. Создание курса было откликом на потребность в аналитическом тренинге для немедицинских специалистов, занимающихся психотерапией в клиниках. Ответственным наставником (тьютором) с самого начала и в первые 11 лет была Эстер Бик, заложившая принципы обучения на основе метода «Наблюдение за матерью и младенцем» (Infant Observation). Прохождения наблюдения стало стандартом подготовки детских специалистов и настоящее время всё чаще используется в тренинге аналитиков для взрослых пациентов.

Подготовка изначально включала в себя возможность для слушателей поработать в разных форматах и в разных отделениях клиники. И всегда в числе преподавателей были люди, обладавшие независимыми взглядами и профессиональными предпочтениями. Однако, как писала в своей статье Марта Харрис (The Tavistock Training and Philosophy, 1977):

«Все согласятся, что мы заботимся о здоровом росте отдельного человека, семьи и общества. Мы обращаем внимание не только на болезнь, но и на условиях, которые могли бы помочь прогрессу в развитии человека. Мы не поддерживаем неравенство, а ориентируемся на индивидуальный рост и своеобразие каждого. Мы считаем себя ответственными за то, чтобы распространять в обществе наши идеи и знания, которые нам выпала возможность узнать в нашем обучении и работе. Все начинается с энтузиазма отдельных людей и малых групп. Мы опираемся на опыт близкого наблюдения внутри- и межличностных отношений в психоаналитической парадигме, которая обязывает специалиста тщательнейшим образом отслеживать свои чувства и мотивы, свой контрперенос, так как он может как обогащать, так и подрывать то, что он наблюдает».

Формат обучения

В Великобритании предполагается, что слушатели посветят программе 6-7 лет полной занятости учебой. Процесс обучения включает в себя практический опыт стажировки в разных позициях с разными пациентами. Такая комплексная нагрузка имеет смысл потому, что сама суть Тавистокской модели подразумевает параллельное постижение теоретического материала и приобретение практического опыта, а также обмен опытом с коллегами-слушателями. В опыте Тавистокской клинике есть и сотрудничество с работодателями (центрами, школами), которые обращались за помощью в поисках специалистов для определенных задач, — например, для работы в начальной школе с малыми группами детей, испытывающих сложности в обучении и с поведенческими проблемами. Ведение таких групп помогало учителю получить поддержку в обучении сложных детей, а ведущий получал бесценный опыт работы, помогающий ему в дальнейшем обучении и индивидуальной работе со своими пациентами. Мы надеемся и в России развивать такие связи с различными организациями, что помогало бы слушателями программы включаться в практическую работу в разных форматах с разными возрастными и проблемными категориями пациентов.

Учебно-рабочие семинары

Основная форма обучения, помимо лекций и собственно работы с пациентами, в Тавистокской модели — это так называемые учебно-рабочие семинары (Work-Study Seminars). Участники поочередно представляют описание своей работы с пациентами, а остальные в группе исследуют возможные смыслы представленного материала и вырабатывают подходящие способы дальнейшей работы. Представивший свой случай получает полезные идеи и подсказки, но что более ценно, все обсуждающие учатся чувствительности и осознанности, стараются «совершенствовать восприятие и расширять воображение, чтобы более полно понимать скрытую динамику личных взаимодействий» (Harris, 1977).

Ядро Тавистокского подхода — в возможности совместно под руководством опытного коллеги-наставника развивать в себе необходимые навыки для аналитической работы, анализировать переживания и поведение других людей, а также понимать собственную роль и ответственность. Вопросы участников, припоминание деталей, групповые фантазии и ассоциации, связи с изученным теоретическим материалом — все это в сознании участников сводит воедино разрозненные элементы клинического материала и материала программы, соединяет их с личным опытом каждого, помогает научиться отслеживать контрперенос. Ведь «мы стараемся использовать наши чувства в работе, то есть понимать как ценную часть восприятия через воображение, без которого все отношения и любая установка в работе остается плоской, двумерной» (Harris, 1977).

Участие опытного коллеги-ведущего помогает обсуждающим отделять контрпереносные реакции от личных проекций, которые порой становятся помехой в работе с материалом клиента, и здесь деликатная и очень важная задача ведущего — не переводить разговор на личности (это было бы уместно только в личном анализе), а помочь слушателям понять, что личные помехи и искажения случаются время от времени у каждого из нас, и надо учитывать этот риск. «Проекции можно изучать и понимать через повторные попытки понимания, задавая вопросы, обсуждая с коллегами и с самим собой происходящее в работе» (Harris, 1977).

Наблюдение за младенцами

Программа наблюдения за матерью и младенцем стал первым обучающим форматом, введенным Эстер Бик в 1948 году. Наблюдение за младенцами — уникальный метод изучения основ личностного развития. Его обязательные участники:

* Cемья, в которой только что появился младенец, согласившаяся стать участником проекта и допустить обучающегося специалиста приходить раз в неделю на один час в течение двух лет для наблюдения за жизнью семьи с ребенком.

* Наблюдатель — обучающийся детский психоаналитический психотерапевт, посещающий семью, который придерживается нейтральной позиции невмешательства и представляет свои наблюдения и размышления на группе таких же наблюдателей раз в неделю.

*Группа наблюдателей и её ведущий, организующий и контейнирующий этот процесс для того, чтобы наблюдатели учились подмечать поведенческие и эмоциональные детали наблюдения, отслеживать свой отклик и анализировать опыт наблюдения в группе.

Опыт близкого наблюдения за поведением младенца и членами семьи в естественных условиях (не в клинике) позволяет наблюдателю начать порой с банального и очень важного открытия: это только на расстоянии все младенцы одинаковые. При ближайшем рассмотрении это индивидуальности, отчетливо проявляющие себя во взаимодействии с окружающими (как и взрослые люди). Хаотичное и как бы бессмысленное поведение младенца, его движения, крик и плач постепенно становятся осмысленной коммуникацией для наблюдателя, сосредоточенного на своей роли — не вмешиваться, а улавливать. Это помогает родителям младенца почувствовать больше интереса к разгадыванию коммуникации младенца, многие родители – участники наблюдения отмечают, что нейтральное присутствие наблюдателя помогало им лишний раз задуматься о своих чувствах и лучше понимать своего ребенка.

Для наблюдателей становится сильным впечатлением то, что при близком контакте с семьей с маленьким ребенком в них самих пробуждаются интенсивные переживания, отсылающие к их собственному младенчеству — реальному или фантазируемому. Наблюдательский семинар, таким образом, дает участникам уникальный опыт контакта с ранними этапами развития психики в отношениях. Наблюдатели «могут замечать, как доверие, любовь и способность формировать объектные отношения растут в ребенке в повторяющихся ситуациях, в которых он чувствует себя понятым. Так студенты могут интроецировать опыт, который станет основой, моделью и источником для их собственного развития в качестве терапевта» (Harris, 1977).

Опыт наблюдения учит начинающего специалиста важному навыку и внутренней готовности оставаться в позиции наблюдателя в работе с пациентами столько, сколько необходимо, пока из сырого материала наблюдения не родится смысл, а не пускаться в преждевременное приложение теорий. Терапевтический зуд, стремление немедленно объяснить, то есть упростить происходящее, подпитываемое тревогой, порой мешает вникнуть в смысл происходящего с пациентом и извращает смысл аналитической работы. Опыт наблюдения за младенцем помогает аналитику видеть «младенческую» составляющую в психике даже взрослых людей и соотноситься с этот составляющей как с важным аспектом коммуникации и с индикатором эмоций и реакций, что добавляет дополнительное измерение к процессу его работы.

Наблюдение учит нас оставаться в более нейтральной и выдерживающей позиции по отношению к естественным процессам в психике и природным гармонизирующим силам, стремлению к здоровью, которая есть в каждом живущем. «Это стремление невозможно поторопить. Для него можно создать условия, поощрять и защищать, но нельзя инициировать или форсировать. Мы усваиваем нечто в этом роде из наблюдения за мудрой матерью, которая научилась не подталкивать ребенка раньше времени. Она знает, что это иллюзия — уверенность, что если она достаточно хорошая, то может помочь ему расти без фрустраций. Она позволяет ему бороться с тем, что в его силах». (Harris, 1977). Работать с пациентом в его диапазоне возможностей — значит действительно помогать его выздоровлению, и этому мы учимся в наблюдении за естественно растущей младенческой психикой.

Еще один важный эффект наблюдательского проекта как составляющей обучения — это возможность участвовать и наблюдать процессы взаимодействия участников в группе. Реальность группового взаимодействия — это то поле, где также проявляются базовые процессы психики, бессознательно влияющие на процессы обучения и обсуждения. Обсуждение младенца и его взаимодействия с матерью часто вскрывает в группе тенденцию всюду искать патологию, смотреть критическим взглядом, искать ошибки матери. Или, наоборот, идеализировать семью и не замечать никаких фрустраций, игнорируя тем самым значимую часть реальности. Этот опыт также полезен для переработки в группе под руководством ведущего, а также становится поводом для проработки участниками в их личном анализе.

Также интересно, что именно наблюдательная, а не активная рабочая аналитическая позиция позволяет участникам чувствовать себя более свободными от возможного оценивания, а значит и свободнее и качественнее наблюдать и более открыто обсуждать свои впечатления и ассоциации. В отличие от обсуждения рабочих случаев, здесь наши сомнения и заблуждения перерабатываются в менее тревожной манере и в большей степени становятся плодотворной почвой для опыта и развития терапевта. Мы также приобретаем в таких группах опыт неконкурирующего сотрудничества и обмена опытом, что крайне важно в помогающих профессиях и является профилактикой эмоционального выгорания. Возможность свободно и с интересом обсуждать сам материал, а не качество исполнения работы, дает опыт творческого удовольствия от процесса познания психического, создает позитивный образ себя в профессии.

Многоаспектная подготовка (training)

Теоретическая подготовка

Первая и самая объемная форма учебной деятельности слушателей в Тавистокской программе — это самостоятельное чтение теоретических текстов, которые слушатели собственными усилиями пробуют связывать со своей практической работой. Преподаватели и супервизоры помогают им в этом, но это именно собственное усилие каждого участника, без навязываемых пересказов и интерпретаций.

Основу теоретической части составляет корпус психоаналитических идей. Это работы З.Фрейда о его клинической практике и о его самоанализе, помогавшем его в более точной оценке и углублении своих исследований, то есть в понимании бессознательного в себе и других. Вторая составляющая — труды Мелани Кляйн и ее последователей. «Если Фрейд исследовал ребенка во взрослом, Мелани Кляйн открывал возможность видеть младенца в ребенке и во взрослом. Ее открытия дали нам глубинное знание о том, как развитие разворачивается в здоровой форме в контексте нормальных объектных отношений, а также, конечно, как перверсия и психопатология зарождаются и подрывают или приостанавливают рост» (Harris, 1977).

Тавистокский курс детской психотерапии традиционно известен как кляйнианский. В этом есть своя правда, но есть и обманчивое упрощение, противоречащее самому первооткрывательскому духу и З. Фрейда, и М. Кляйн. Эта модель ни в коем случае не сводится к зазубриванию и воспроизведению однажды установленных канонов, знание исторических основ лишь позволяет взобраться на плечи гигантов и понять, на каких феноменах те основывали свои рассуждения. «Само будущее психоанализа зависит как раз от способности новых поколений практиков переосмыслять и переоткрывать, как теоретические основы, так и клинические детали своей работы, сохраняя неизменным лишь главное: готовность идти по пути открытий в области взаимодействия внутреннего и внешнего мира человека, в области влияния бессознательного на сознательную жизнь. Теоретические карты, составленные прошлыми поколениями первопроходцев, призваны лишь поддержать начинающих собственное путешествие в незнаемое, — поэтому карты приобретать лишь для того, чтобы они бесполезно висели на стене уютной гостиной, с ними нужно отправляться в путь.» (Harris, 1977).

Личный анализ как обучение

При обучении по Тавистокской модели предполагается, что будущие психаналитические психотерапевты должны иметь опыт достаточно интенсивной личной терапии/анализа 3-5 раз в неделю, чтобы они при необходимости умели работать с пациентами в таком же интенсивном режиме, а в других случаях вели бы и менее частые встречи. Интенсивный режим встреч в собственном анализе дает будущим специалистам тот же опыт, который они смогут предложить и проработать со своими пациентами: опыт тесных взаимоотношений, где есть место переживанию и совместности, и разделенности (на выходных), со всеми сопутствующими колебаниями чувств. Интенсивный сеттинг тогда срабатывает как некая аналогия реальных отношений пациента с близкими людьми, с той лишь ключевой разницей, что аналитик остается нейтральным лицом в профессиональной позиции, с которым свои переживания в отношениях можно напрямую обсуждать и прорабатывать. Это и дает терапевтический эффект для реальных отношений пациента с родителями и другими людьми. То есть сама частота встреч в определенное время, с определенной длительностью как технический прием является одной из базовых составляющих метода психоаналитической работы с детьми, поддерживаемых в Тавистокской модели обучения специалистов.

Иными словами, на опыте личного анализа как обучающей техники будущие специалисты на собственных переживаниях познают, как психика может принимать или сопротивляться интернализации, усвоению нового понимания, нового опыта, нового знания. Понятие «обучение на опыте» Уилфреда Биона лежит в основе как профессионального обучения, так и терапевтического эффекта у пациента: и обучение, и терапия успешны именно в том смысле и в той степени, в какой человек способен принять и интегрировать нечто отличающееся от его предыдущего опыта. Это способность роста и развития в самом конкретном и в самом широком смысле. Поэтому для специалистов в детском анализе (как, вероятно, и в любой помогающей профессии) личный анализ — не вопрос предпочтения, а обязательная составляющая профессиональной жизни.

Супервизия клинической работы

Основным компонентом программы с практической точки зрения является, конечно, освоение техник психоаналитической психотерапии. Для практического тренинга того, что слушатели узнают в теоретической части, они проходят супервизии с опытными аналитиками, обсуждая в деталях свою работу и получая полезные вопросы для осмысления и рекомендации для применения.

Для этого слушателям предписывается проработать с супервизорами случаи работы с детьми разного возраста, из категорий «До 5 лет», «Латентный возраст» и «Подростки» и «Работа с родителями». На каждый из случаев у слушателя должен быть один супервизор, ведущий случай от начала до завершения.

Начиная со второй половины программы, супервизии клинической работы слушателей становятся ее обязательной составляющей. Если в начале программы обучающиеся могут обращаться к тьюторам и руководителям программы по необходимости, чтобы обсудить те или иные аспекты своего вхождения в программу, то далее работа с наставником, супервизором становится основой обучения. В Тавистокской модели могут сочетаться индивидуальная работа с супервизором конкретного случая и групповые супервизиии под руководством одного супервизора на несколько участников, поочередно представляющих свою работу для обсуждения.

Супервизия (как индивидуальная, так и групповая) как часть программы обучения нацелена не только на помощь в работе с конкретным пациентом, но и на то, чтобы слушатель приобретал опыт и навыки, которые помогут ему в дальнейшей работе в целом. Супервизор как преподаватель:

• помогает структурировать материал и перерабатывать его как через мышление, так и через чувства,
• делится приемами и вопросами, которые помогают охватить все аспекты материала и увидеть пробелы в картине случая,
• показывает, какие типичные ошибки могут происходить при анализе материала или во взаимодействии с пациентом, как избегать таких ошибок и куда направить энтузиазм, чтобы оставаться в профессиональной позиции и достигать терапевтических целей.

Для преподавателя и супервизора в духе Тавистока основным искусством обучения и наставничества становится решение, насколько буквально и подробно студента надо «инструктировать», а насколько следует лишь поощрять его / ее собственное свободное творческое мышление, чтобы поиск самостоятельного решения стал интегрированной профессиональной способностью. Как и в отношения аналитика и пациента, преподаватели в Тавистокской модели следят за тем, чтобы студент получал адекватное количество поддержки или конфронтации с ошибками и слепыми пятнами, — чтобы не блокировать естественное продвижение в процессе преждевременными или слишком сложными интерпретациями и рекомендациями, — и в то же время, не оставлять студента (как и пациента) один на один в бесплодном и разочаровывающем хождении по кругу одних и тех же неудач. Признание того, что каждый из участников процесса (аналитик и пациент, преподаватель / супервизор и студент) сталкивается с областью незнания и неопределенности, где нужна поддержка и диалог, уберегает как от вредоносной спешки и разрушения нормального хода процесса, так и от боязни лишний раз конфронтировать и предлагать критически посмотреть на происходящее.

Письменная работа

В подходе Тавистокской модели студентам предлагается возможность описывать и оценивать то, как идет процесс их учебы и как их учат. Поэтому предлагается готовить письменные работы о своим опыте наблюдения за младенцами, а также клинической работы в конце каждого года обучения. Во второй, более клинически ориентированной части программы в эти письменные работы должны быть включены и описания работы с клиентами под супервизией.

Желательные качества терапевта

Отбор в программу

Логично было бы предположить, что столь продуманная программа должна, во-первых, изначально отбирать кандидатов, наиболее подходящих для выбранной работы, а также обозначать и цель — те качества, которые должны выработаться у участника к концу учебы. В опыте Тавистокской клиники есть различные формы отбора слушателей через индивидуальные интервью, групповые встречи и рекомендации надежных источников, и ни один из способов отбора не доказал свою исключительную эффективность. Поэтому и была введена двухчастная структура программы —  программа начинается с наблюдения за младенцем, чтобы дать слушателям возможность самоотбора, решения двигаться дальше или нет. Для этого лучшим средством становится постепенно нарабатываемый личный опыт каждого участника в различных формах учебной активности. Так что принимаются все желающие, соответствующие самым общим требованиям.

Чаще всего в программу приходят молодые люди до 30 лет, еще не определившиеся в какой-либо профессии, но также есть много состоявшихся профессионалов, решивших приобрести новую специализацию в детской психотерапии. Это перекликается и с тем, что в конкретные программы, проводимые в разных странах в Тавистокской модели, часто включаются отдельные курсы, соединяющие психоанализ с другими дисциплинами, также исследующими человека, humanities, — например, литературные или культурологические факультативы. Это позволяет избежать скатывания в поверхностный бихевиоризм или оторванную от практики схоластику.

В этой модели особенно ценится личное своеобразие и жизненных опыт разных участников, их уникальная профессиональная и человеческая траектория, приведшая их к этой профессии, — так как именно совместный процесс учебы в группе разных живых людей максимально обогащает всех участников, давая опыт сотрудничества и коммуникации в группах, совместного порождения и усвоения опыта, а не просто усвоения и применения готовых решений и формул. Способность к такому групповому сотрудничеству в обучении, принятие других с их индивидуальностью — важное свойство личности для участника программы.

Индивидуальный путь, личный стиль

Марта Харрис в своей статье о Тавистокской модели обучения пишет: «Я предпочитаю рассматривать этот курс не как просто учебную программу, где студентам предписывается становиться психотерапевтами по образу и подобию своих преподавателей, пусть даже и лучших из них, — а как возможность образования в поле меж- и внутриличностностного развития, где студентам предлагают исходить из их собственных наблюдений за собой и за маленькими / молодыми пациентами, с которыми они работают. Студентам помогают организовать такое наблюдение с помощью психоаналитической теории, но они должны сами найти и опираться на собственный стиль работы с применением психоаналитической техники». (Harris, 1977)